Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

LEMBAR PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN

Perawat                   : Ruangan                  : Tanggal Pengkajian :

No. Rekam Medik  : Tgl. MRS                : Diagnosa Medis      :

I.           IDENTITAS

Nama                   :

Umur                    :

Jenis Kelamin       :

Agama                 :

Pekerjaan             :

Pendidikan           :

Alamat                 :

II.        RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan utama      : ………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Upaya yang telah dilakukan : …………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Terapi / operasi yang pernah dilakukan : …………………………………………

…………………………………………………………………………………….

Riwayat penyakit : ……………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

III.     OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1.         Keadaan umum         : ………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

2.         Tanda – tanda vital    :

Suhu : ……….. C                 Nadi                 : …………….. x / menit

Tek. Darah   : ………... mm Hg       Frek. Nafas      : ………………x / menit

3.         R O S.

3.1    Pernafasan.

3.2    Cardiovascular

3.3    Persyarafan

3.4    Perkemihan

3.5    Pencernaan

3.6    Tulang-Otot-Kulit

3.7    Endokrin

3.8    Reproduksi

IV.      PENGKAJIAN FOKUS MASALAH.

V.         POLA KEGIATAN SEHARI-HARI dan TINGKAT KETERGANTUNGAN

1.         Makan

2.         Mandi / higiene

3.         Berpakaian / berhias

4.         Toileting

5.         Istirahat dan aktifitas

Skala pengukuran:

0             = tidak tergantung secara keseluruhan

1             = Membutuhkan penggunaan alat bantu

2             = Membutuhkan bantuan minimal

3             = Membutuhkan bantuan dan / atau beberapa pengawasan

4             = Membutuhkan pengawasan total

5             = Membutuhkan bantuan total

VI.      PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1.         Sosial / interaksi          :

2.         Konsep diri                 :

3.         Spiritual                       :

VII.   PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan	Hasil	Nilai Normal

VIII.        TERAPI

Jenis Terapi	Dosis

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

DAN RENCANA TINDAKAN

Nama Pasien                            :                                                           No.Rek.Medik :

Umur & Jenis Kelamin  :                                                           Ruang               :

No.	Dianosa Keperawatan dan Data Pendukung	Rencana Tindakan
	DK. ……………………………….     …………………………………. S  : O :	Tujuan  : Kriteria hasil : Rencana tindakan :
	DK. ……………………………….     …………………………………. S  : O :	Tujuan  : Kriteria hasil : Rencana tindakan :
	DK. ……………………………….     …………………………………. S  : O :	Tujuan  : Kriteria hasil : Rencana tindakan :

PENDOKUMENTASIAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien                            :                                                           No.Rek.Medik :

Umur & Jenis Kelamin  :                                                           Ruang               :

DK.	Waktu	Tindakan Keperawatan	Hasil / Evaluasi	Paraf. Pwt.

LEMBAR EVALUASI (SUMATIF)

Nama Pasien                            :                                                           No.Rek.Medik :

Umur & Jenis Kelamin  :                                                           Ruang               :

Waktu	Diagnosa Keperawatan	Evaluasi Sumatif